Honorarprüfung
Die Honorarprüfung erfolgt im Rahmen einer statistischen Durchschnittswertprüfung, einer Einzelfallprüfung oder einer repräsentativen Einzelfallprüfung.
Statistische Prüfung
Bei der statistischen Durchschnittswertprüfung wird das Leistungsspektrum der zu prüfenden Praxis zunächst mit derjenigen Fachgruppe verglichen, der der Arzt aufgrund seiner vertragsärztlichen Zulassung angehört (Prüfgruppe). Unterschiede im Leistungsspektrum und bei der Verteilung der Gruppen in Mitglieder/Familienmitglieder/Rentner (M/F/R) werden dadurch ausgeglichen, dass die Vergleichswerte der Prüfgruppe mit den Leistungen und der Verteilung der Gruppen M/F/R praxisindividuell mit den Werten der zu prüfenden Praxis gewichtet werden.
Die Prüfung kann sich auf einzelne Gebührenordnungspositionen (GOP), Leistungsgruppen (LG) oder den Gesamtfallwert erstrecken und erfolgt für einen Jahreszeitraum (Quartal 1 bis 4 eines Jahres).
Die statistische Prüfung geht davon aus, dass die durchschnittliche und damit prüfgruppentypische Leistungserbringung / Honoraranforderung wirtschaftlich ist. Hier liegt die Annahme zugrunde, dass die Vertragsärzte der maßgebenden Prüfgruppe ein vergleichbares Patientenklientel behandeln und im Durchschnitt die gleichen Kosten zu erwarten sind.
Zulässig ist die Durchschnittswertprüfung bei einer Gebührenordnungsposition, wenn die Prüfgruppe sowie die Fallzahl der zu prüfenden Praxis ausreichend groß ist. Weitere Voraussetzung ist, dass es sich um eine prüfgruppentypische Leistung handelt. Dies ist dann der Fall, wenn mindestens 50 Prozent der Praxen der Prüfgruppe diese Leistung abrechnen.
Aufgreifkriterien
In der Prüfvereinbarung (§ 10) sind die Aufgreifkriterien für eine Prüfung nach Durchschnittswerten festgelegt:
- Überschreitung > 40 Prozent (Gesamtfallwert)
- Überschreitung > 60 Prozent (Leistungsgruppe)
- Überschreitung > 100 Prozent (Gebührenordnungsposition)
Diese Prüfung wird durch eine intellektuelle Betrachtung ergänzt, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte beachtet werden.
Wenn die Kosten im Bereich Gesamtfallwert, Leistungsgruppe und Gebührenordnungsposition im Vergleich zu den Durchschnittswerten der Vergleichsgruppe in einem offensichlichen Missverhältnis liegen, begründet dies den Anscheinsbeweis für ein unwirtschaftliches Verhalten. Dann findet eine Beweislastumkehr statt und die Praxis hat nachzuweisen, dass die vermutete Unwirtschaftlichkeit nicht besteht.
Einzelfallbezogene Prüfung
Nach § 11 Abs. 2 der Prüfvereinbarung ist eine Einzelfallprüfung durchzuführen, wenn für eine Prüfung nach Durchschnittswerten die Voraussetzungen nicht erfüllt sind.
Es wird anhand einzelner Behandlungsfälle geprüft, ob die ärztliche Behandlungsweise wirtschaftlich und damit ausreichend, zweckmäßig, notwendig sowie wirtschaftlich im engere Sinne ist.
Der typische Anwendungsfall der Einzelfallprüfung liegt in der Prüfung einzelner fachgruppenatypischer Leistungen (weniger als 50 Prozent der Prüfgruppe rechnen die Gebührenordnungsposition ab).
Repräsentative Einzelfallprüfung
Ist eine einzelfallbezogene Prüfung aller Fälle (bei einer sehr hohen Fallzahl) nicht vertretbar, kann eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung (§ 11 Abs. 4 der Prüfvereinbarung) durchgeführt werden.
Hier werden lediglich 20 Prozent, mindestens aber 100 Fälle betrachtet und bewertet.
Bei Beanstandungen wird das so berechnete Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit unter Berücksichtigung eines Sicherheitsabschlages von 25 Prozent auf die Gesamtfallzahl hochgerechnet.
Ablauf einer Honorarprüfung
Die Honorarprüfung erfolgt nachgelagert und von Amts wegen oder wird auf Antrag eines Vertragspartners eingeleitet.
Vorprüfung
Bei statistischer Auffälligkeit einer Praxis im Bereich Gesamtfallwert, Leistungsgruppe (LG) oder Gebührenordnungsposition (GOP) wird durch die Prüfungsstelle zunächst geprüft, ob die Überschreitung des Prüfgruppendurchschnitts - z. B. durch Vorliegen von Praxisbesonderheiten - nachvollziehbar ist und nach welcher Prüfmethode zu prüfen ist.
Ist die statistische Überschreitung (z. B. durch Praxisbesonderheiten) gerechtfertigt, wird kein Prüfverfahren eingeleitet. Lediglich für den Fall, dass die Überschreitung für die Prüfungsstelle nicht nachvollziehbar ist, kommt es zur Einleitung eines Prüfverfahrens.
Einleitung eines Verfahrens
Werden die statistischen Durchschnittswerte der Prüfgruppe überschritten, wird die Praxis durch eine Verfahrenseröffnung über die Überschreitung informiert und gebeten (um das rechtliche Gehör zu gewährleisten), eine Stellungnahme abzugeben. Die Praxis, bzw. der Arzt ist verpflichtet alle Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung des Prüfverfahrens notwendig sind (BSG, Urteil vom 21.03.2012 - Az: B 6 KA 17/11 R). Nur so kann sichergestellt werden, dass alle Gesichtspunkte (für den Arzt meist entlastend) bei der Entscheidung berücksichtigt werden. Dies gilt insbesondere für die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten.
Über die Einleitung des Verfahrens werden die Krankenkassenverbände und die Kassenärztliche Vereinigung als Verfahrensbeteiligte zeitgleich mit der betroffenen Praxis informiert.
Entscheidung der Prüfungsstelle
Nach Ablauf der Stellungnahmefrist werden alle erforderlichen Daten und Unterlagen aufbereitet, Hinweise auf Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen werden geprüft und wenn solche vorliegen kostenmäßig berücksichtigt.
Als Maßnahme kommt im Bereich der Honorarprüfung die Einstellung des Verfahrens, keine Maßnahme, eine schriftliche Beratung oder eine Honorarkürzung in Betracht.
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