Prüfung der Verordnungsweise
Bei der Prüfung der Verordnungsweise in Einzelfällen wird auf Antrag einer Krankenkasse geprüft, ob eine Praxis bei einer einzelnen Arznei- oder Heilmittelverordnung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat.
Für jeden Antrag muss eine Geringfügigkeitsgrenze in Höhe von 50 Euro pro Betriebsstätte und Verordnungsquartal erreicht sein (bei Feststellung eines sonstigen Schadens in Höhe von 30 Euro pro Betriebsstätte und Verordnungsquartal).
Für Verordnungen ab dem 20.07.2021 ist in § 106 Abs. 3 Satz 4 SGB V vorgesehen, dass Anträge auf Festsetzung einer Nachforderung innerhalb von 18 Monaten nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistung verordnet wurde, gestellt werden müssen. Die Festsetzung einer Nachforderung muss innerhalb weiterer 12 Monate nach Ablauf der Antragsfrist erfolgen.
Verordnungen können entweder unwirtschaftlich oder unzulässig sein:
- Unwirtschaftlichkeit einer Verordnung liegt vor, wenn z. B. eine gleich geeignete, jedoch kostengünstigere Therapie zur Verfügung steht.
- Unzulässigkeit einer Verordnung liegt vor, wenn die Verordnung nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden darf, wie z. B. Verordnungsausschlüsse nach Anlage 3 der Arzneimittel-Richtlinie oder unzulässiger Off-Label-Use.
Häufige Prüfinhalte bei der Verordnungsweise im Einzelfall sind Verstöße gegen die Arzneimittelrichtlinie des G-BA, Verordnungen im Off-Label-Use, Verordnung unwirtschaftlicher Mengen, Verordnung fiktiv zugelassener Arzneimittel.
Bei der Berechnung einer Nachforderung ist diese in wenigen Einzelfällen auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung zu begrenzen. Die Differenzmethode ist für alle Verordnungen ab dem 11.05.2019 anzuwenden.
Prüfmethode der Feststellung eines sonstigen Schadens
Bei der Feststellung eines sonstigen Schadens geht es um eine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten, durch die ein Schaden entstanden ist. Dies kann z. B. die Verordnung während eines stationären Aufenthaltes, Verordnung nach dem Tod des Patienten oder eines nicht Leistungsberechtigten, Ausstellung von Blankorezepten, der Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung oder fehlende Genehmigungen für Cannabis/Dronabinol-Verordnungen sein.
Ablauf des Prüfverfahrens
Verfahrenseröffnung
Die betroffene Praxis wird über den Antrag und den Antragsinhalt informiert. Sie hat die Möglichkeit, die Forderung zur Verkürzung des Prüfverfahrens anzuerkennen. Für den Fall, dass die Forderung nicht anerkannt wird, wird in der verfahrenseinleitenden Mitteilung um Abgabe einer Stellungnahme (zur Wahrung des rechtlichen Gehörs) aufgefordert. Die Praxis hat damit die Möglichkeit, sich zu dem konkreten Einzelfall zu äußern und die Gründe für die Verordnung darzulegen.
Entscheidung der Prüfungsstelle
Wurde eine Stellungnahme abgegeben, wird diese zunächst an die antragsstellende Krankenkasse weitergeleitet und ihr somit die Möglichkeit eingeräumt den Antrag zurückzunehmen oder aufrecht zu erhalten.
Nimmt die Krankenkasse den Antrag zurück, wird die geprüfte Praxis hierüber informiert und das Prüfverfahren ohne Entscheidung in der Sache abgeschlossen.
Wird der Antrag nicht zurückgenommen, wird das Prüfverfahren unter Berücksichtigung der abgegebenen Stellungnahme fortgeführt und mit einem Bescheid abgeschlossen.
Als Prüfmaßnahme setzt die Prüfungsstelle keine Maßnahme, eine schriftliche Beratung oder eine Nachforderung fest.
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