Durchschnittswertprüfung
Arznei- und Heilmittel
Prüfmethode
Die Durchschnittswertprüfung Arznei- und Heilmittel ist eine statistische Prüfung und wird von Amts wegen durchgeführt.
Geprüft werden die Verordnungskosten im Bereich Arznei- und Heilmittel für ein Kalenderjahr.
Funktionsweise
Für jede Praxis (Betriebsstättennummer) wird aus der Summe der Verordnungen (Arznei- oder Heilmittel) und der Fallzahl ein Durchschnittswert gebildet. Dieser wird mit dem Durchschnitt der Prüfgruppe verglichen.
Die Durchschnittswertprüfung ist eine Jahresprüfung.
Es wird zuerst der Durchschnittswert nach Versichertengruppen Mitglieder/Familienmitglieder/Rentner berechnet.
Die berechneten Werte werden anschließend, anhand der Fallzahlverteilung der entsprechenden Prüfgruppe, zueinander gewichtet. Die einzelnen gewichteten Werte werden aufaddiert (Durchschnittswert gesamt).
Handelt es sich um eine fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft werden für die Bildung des Durchschnittswertes für die Praxis zusätzlich die Durchschnittswerte gesamt pro Prüfgruppe ins Verhältnis der Fallzahlverteilung in der Praxis zueinander gewichtet.
Beispiel
Durchführung der Prüfung
Die Prüfung erfolgt zeitversetzt. Im Jahr 2023 wird die Prüfung der Verordnungen aus dem Jahr 2021 durchgeführt, im Jahr 2024 die der Verordnungen aus dem Jahr 2022, etc.
Überschreitung
Bei der Überschreitung einer Praxis gegenüber der jeweiligen Prüfgruppe um mehr als 45 Prozent, wird von Amts wegen eine Vorprüfung durchgeführt. Hierbei wird geprüft, ob die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist. Vorliegende Praxisbesonderheiten werden berechnet.
Liegt die Überschreitung des Durchschnittwertes einer Praxis - nach Anerkennung von Praxisbesonderheiten - unter 45 Prozent des Durchschnitts der Prüfgruppe, wird kein Prüfverfahren eingeleitet.
Einleitung eines Prüfverfahrens
Bei einer Überschreitung von 45 Prozent im Vergleich zu der Prüfgruppe kommt es zu der Einleitung eines Prüfverfahrens. Es wird eine unwirtschaftliche Verordnungsweise vermutet. Hier findet eine Beweislastumkehr statt und die Praxis muss nachweisen, dass die vermutete Unwirtschaftlichkeit nicht besteht. Das Verfahren wird eröffnet, die Praxis wird über die Überschreitung informiert und gebeten (zur Wahrung des rechtlichen Gehörs), eine Stellungnahme abzugeben. Die Praxis kann und sollte in dieser Stellungnahme weitere Praxisbesonderheiten und/oder kompensatorische Einsparungen geltend machen.
Durchführung eines Prüfverfahrens
Der Vortrag aus der Stellungnahme wird durch die Prüfungsstelle bewertet und wenn sich hieraus weitere Praxisbesonderheiten ergeben, werden diese kostenmäßig berücksichtigt. Bleibt es nach einer Stellungnahme und unter Berücksichtigung aller Praxisbesonderheiten oder kompensatorischer Einsparungen bei einer Überschreitung von mehr als 45 Prozent, wird im Fall einer erstmaligen Überschreitung eine individuelle Beratung und im Falle einer wiederholten Überschreitung eine Nachforderung festgesetzt.
Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten, die seitens der Prüfungsstelle zu berücksichtigen sind:
Praxisbesonderheiten nach Rechtsprechung
Nach der Definition des Bundessozialgerichts (BSG) sind Praxisbesonderheiten aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind. Die Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken.
Praxisbesonderheiten nach Prüfvereinbarung
Die Vertragspartner haben im Anhang zur Anlage 4/I der Prüfvereinbarung Praxisbesonderheiten für bestimmte Indikationen vereinbart.
Bei den dort aufgeführten Indikationen kann die Prüfungsstelle/der Beschwerdeausschuss regelmäßig Praxisbesonderheiten annehmen.
Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist beschränkt auf den Mehrbedarf der Praxis im Vergleich zu der Fachgruppe.
Für die Kennzeichnung der entsprechenden Verordnungen in der Abrechnung existieren die hessenspezifischen Gebührenordnungspositionen 98501 bis 98522.
Beispiel:
98503 - Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus
Arzneimittel mit Zusatznutzen
Der GKV-Spitzenverband und die Pharmafirmen können eine Vereinbarung für ein Arzneimittel treffen, nach der das jeweilige Arzneimittel als Praxisbesonderheit von der Prüfungsstelle anzuerkennen ist.
Liegt eine solche Vereinbarung vor, so ist das Arzneimittel von der Prüfungsstelle ab dem vereinbarten Zeitpunkt als Praxisbesonderheit in dem Anwendungsgebiet mit einem Zusatznutzen laut G-BA-Beschluss anzuerkennen. Voraussetzung hierfür ist, dass die jeweiligen Kriterien der Vereinbarung nach § 130b Abs. 1 Satz 1 SGB V für das Arzneimittel erfüllt sind.
Langfristiger Heilmittelbedarf / besonderer Verordnungsbedarf
Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs und des besonderen Verordnungsbedarfs werden in der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt, wenn die Diagnosen, der Indikationsschlüssel sowie die vereinbarten Hinweise/Spezifikationen zutreffen.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot sowie die Heilmittel-Richtlinie und der Heilmittel-Katalog ist auch bei diesen Verordnungen einzuhalten.
Beratung vor Regress
Bei einer erstmaligen Auffälligkeit im Rahmen einer statistischen Prüfung ist eine individuelle Beratung festzusetzen und durchzuführen. Eine erstmalige Auffälligkeit liegt nach § 19 der Prüfvereinbarung vor, wenn bisher:
- weder eine individuelle Beratung erfolgt ist bzw. als erfolgt gilt,
- noch eine Nachforderung erfolgt ist.
Eine erstmalige Auffälligkeit liegt auch vor, wenn eine individuelle Beratung oder eine Nachforderung länger als fünf Jahre zurückliegen.
Anwendungsbereich
Der Grundsatz "Beratung vor Regress" nach § 106b Abs. 2 SGB V (in der ab 01.01.2017 gültigen Fassung) ist ausschließlich auf die Durchschnittswertprüfung Arznei- und Heilmittel anwendbar. Bei anderen Prüfarten/-methoden gilt er nicht (BSG, Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 45/11 R).
Ablauf einer individuellen Beratung
Die individuellen Beratungen nach § 106b SGB V werden in Form eines persönlichen Beratungsgesprächs durchgeführt.
Hierzu werden die zu beratenden Praxen entweder zu einem persönlichen Gespräch nach Frankfurt oder Online eingeladen.
Die Beratungen im Bereich Arzneimittel werden von den Beratungsapothekerinnen der Prüfungsstelle durchgeführt; im Heilmittelbereich mit Unterstützung von sachverständigen Ärztinnen oder Ärzten aus dem entsprechendem Fachgebiet.
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